* Udzielenie zgody i podanie wyszczególnionych informacji jest konieczne dla udziału w konferencji CAEM 2019 organizowanym przez Uniwersytet Warmińsko-Mazurski w Olsztynie.



Jestem członkiem PTMR

Grupa zawodowa *
LekarzRatownik medycznyPielęgniarkaPielęgniarzStudentInna

Chcę wziąć udział w uroczystej kolacji dnia 10.05.2019 (piątek) - koszt kolacji 61,50 zł /osoba

Proszę o wystawienie faktury VAT

Adres zamieszkania

Dane do faktury (Jeśli inne niż wyżej)